Cercle d’escrime d’Amiens, rue Just Haüy - Gymnase Janvier 80000 Amiens. Tél : 03 22 91 84 65 Inscription étudiant

		Etat civil Nom : .......................................................................................... Prénom : ..................................................................................... Date de naissance : ...................................................................... Adresse : .................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... Téléphone : ................................ Portable : ................................. Profession des parents : ............................................................... Adresse e.mail : ...........................................................................

		Cotisation Cotisation, licence, assurance : 175€ Location de matériel : 65€ – 10% à partir de la seconde inscription ou si règlement comptant avant le 31/10/2008. Possibilité de règlement en plusieurs fois. Total des cotisations : ..................................................... Matériel (achat obligatoire) - Fil de corps : 17€ - Gant : 26€ - Masque Total matériel : ................................................................ Total général : ................................................................

		Caution 200€ versée le : .......................................................................... Nom de l’émetteur si différent : ....................................................

		Piéces obligatoires à Fournir (à la remise du dossier) - Certificat médical de non contre-indication à l’escrime et à la compétition (pour les compétiteurs) - 2 enveloppes timbrées à vos noms et adresse - Photo d’identité

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